条款 |
本院实际情况说明 | 佐证资料 |
| 【C】 1. 医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。 2. 有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。 3. 院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。 4. 院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 5. 院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。 |
C1. 我院已成立医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，常设医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会（最高管理统筹单位）、各质量相关委员会（如：医疗质量与安全委员会、医学伦理委员会、护理质量与安全委员会、药事质量管理委员会等）；以及质量管理部门或单位或小组，且各职能部门、科室均需设有质量与安全管理小组。 C2. 我院制订的质量管理组织架构图，院长是第一责任人。 C3. 我院每年都有院长牵头负责制订有医疗质量与安全管理和持续改进方案，并对医疗质量与安全管理实施有计划和总结。 C4. 我院由院长牵头负责制订有各职能部门的质量与安全管理目标与职责。 C5. 我院每年定期抽查院领导、各部门负责人对其履职要求的执行情况。 |
C1C2C3C4.相关管理委员会文件、组织架构图及职责、年度计划与目标； C5.院领导、各组织定期开展工作的记录，如院长查房记录、各委员会记录 |
| 【B】 符合“C”，并 院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 |
B1. 我院各职能部门、医护技各科室制订有相关制度和流程确保医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求的实施，各院领导定期对其分管业务进行监管，并提出改进意见。 |
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【A】 |
A1. 我院各分管领导对各相关部门、科室存在问题提出改进意见，并对改进意见的成效予以评价。 |