三级综合医院等级评审指标系统

第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据
编号 标准内容 指标导向 分子 分母 比率 自评结果
1 第一章 资源配置与运行数据指标




1.1 一、床位配置




1.1.1 (一)核定床位数




1.1.2 (二)实际开放床位数




1.1.3 (三)总床位数、单体院区床位数、分院区数量及本评审周期内新增量




1.2 二、卫生技术人员配备




1.2.1 (一)卫生技术人员数与开放床位数比




1.2.2 (二)全院护士数与开放床位数比




1.2.3 (三)病区护士数与开放床位数比




1.2.4 (四)医院感染管理专职人员数与开放床位数比




1.2.5 (五)药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比




1.3 三、部分科室资源配置




1.3.1 (一)儿科




1.3.1.1 1.儿科医师数占比




1.3.2 (二)精神科




1.3.2.1 1.三级甲等综合医院应当设置精神科




1.3.2.2 2.精神科医师数占比




1.3.3 (三)急诊医学科




1.3.3.1 1.固定急诊医师数占急诊在岗医师数的比例




1.3.3.2 2.固定急诊护士数占急诊在岗护士数的比例




1.3.4 (四)重症医学科




1.3.4.1 1.重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例




1.3.4.2 2.重症医学科医师数与重症医学科开放床位数比




1.3.4.3 3.重症医学科护士数与重症医学科开放床位数比




1.3.5 (五)麻醉科




1.3.5.1 1.麻醉科医师数与手术间数比




1.3.5.2 2.麻醉科医师数与日均全麻手术台次比




1.3.5.3 3.麻醉科医师数和手术科室医师数比




1.3.5.4 4.手术间麻醉护士数与实际开放手术台数量比




1.3.6 (六)中医科




1.3.6.1 1.中医科开放床位数占医院开放床位数的比例




1.3.6.2 2.中医科中医类别医师数与中医科开放床位数比




1.3.6.3 3.中医科护士数与中医科开放床位数比




1.3.7 (七)康复医学科




1.3.7.1 1.康复医学科开放床位数占医院开放床位数的比例




1.3.7.2 2.康复医学科医师数与康复医学科开放床位数比




1.3.7.3 3.康复医学科康复师数与康复医学科开放床位数比




1.3.7.4 4.康复医学科护士数与康复医学科开放床位数比




1.3.8 (八)感染性疾病科




1.3.8.1 1.固定医师数占感染性疾病科在岗医师数的比例




1.3.8.2 2.固定护士数占感染性疾病科在岗护士数的比例




1.3.8.3 3.感染性疾病科开放床位数占医院开放床位数的比例




1.3.8.4 4.可转换感染性疾病床位数占医院开放床位数的比例




1.3.9 (九)全科医学科




1.3.9.1 1.三级甲等综合医院、中医医院、中西医结合医院应当设置全科医学科




1.4 四、运行指标




1.4.1 (一)相关手术科室年手术人次占其出院人次比例




1.4.2 (二)核定床位使用率




1.4.3 (三)开放床位使用率




1.4.4 (四)人员支出占业务支出的比重




1.4.5 (五)出院患者四级手术占比(六)病例组合指数(CMI)




1.5 五、科研指标




1.5.1 (一)每百名卫生技术人员科研成果转化金额




1.6 六、信息化指标




1.6.1 (一)医院信息平台与省统筹区域全民健康信息等平台互通共享情况




2 第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标




2.1 一、医疗服务能力




2.1.1 (一)收治病种数量(ICD—10四位亚目数量)




2.1.2 (二)住院术种数量(ICD—9—CM—3四位亚目数量)




2.1.3 (三)DRG—DRGs组数




2.1.4 (四)DRG—CMI




2.1.5 (五)DRG时间消耗指数




2.1.6 (六)DRG费用消耗指数




2.2 二、医院质量安全指标




2.2.1 (一)医疗质量安全核心制度落实情况
 


2.2.2 (二)年度国家医疗质量安全目标改进情况
 


2.2.3 (三)患者住院总死亡率




2.2.4 (四)新生儿患者住院死亡率




2.2.5 (五)手术患者住院死亡率




2.2.6 (六)住院患者出院后0—31天非预期再住院率




2.2.7 (七)手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率




2.2.8 (八)DRG低风险组病例死亡率




2.3 三、医疗安全指标(年度医院获得性指标)




2.3.1 (一)手术患者手术后肺栓塞发生例数和发生率ICD-10编码：I26的手术出院患者




2.3.2 (二)手术患者手术后深静脉血栓发生例数和发生率ICD-10编码：I80.2,I82.8的手术出院患者




2.3.3 (三)手术患者手术后脓毒症发生例数和发生率ICD-10编码：A40.0至A40.9,A41.0至A41.9,T81.411,B37.700,B49.x00x019的手术出院患者




2.3.4 (四)手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率ICD一10编码：T81.0的手术出院患者




2.3.5 (五)手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率ICD-10编码：T81.3的手术出院患者




2.3.6 (六)手术患者手术后猝死发生例数和发生率ICD—10编码：R96.0,R96.1,I46.1的手术出院患者




2.3.7 (七)手术患者手术后呼吸衰竭发生例数和发生率ICD-10编码：J95.800x004,J96.0,J96.1,J96.9的手术出院患者




2.3.8 (八)手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数和发生率ICD-10编码：E89.0至E89.9的手术出院患者




2.3.9 (九)与手术/操作相关感染发生例数和发生率ICD-10编码：T81.4的手术出院患者




2.3.10 (十)手术过程中异物遗留发生例数和发生率ICD-10编码：T81.5,T81.6的手术出院患者




2.3.11 (十一)手术患者麻醉并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T88.2至T88.5的手术出院患者




2.3.12 (十二)手术患者肺部感染与肺机能不全发生例数和发生率ICD—10编码：J95.1至J95.4,J95.8,J95.9,J98.4,J15至J16,J18的手术出院患者




2.3.13 (十三)手术意外穿刺伤或撕裂伤发生例数和发生率ICD—10编码：T81.2的手术出院患者




2.3.14 (十四)手术后急性肾衰竭发生例数和发生率ICD-10编码：N17.0至N17.9,N99.0的手术出院患者




2.3.15 (十五)各系统/器官术后并发症发生例数和发生率




2.3.15.1 1.消化：K91.0至K91.9的手术出院患者




2.3.15.2 2.循环：I97.0,I97.1,I97.8,I97.9的手术出院患者




2.3.15.3 3.神经：G97.0,G97.1,G97.2,G97.8,G97.9,I60至I64的手术出院患者




2.3.15.4 4.眼和附器：H59.0,H59.8,H59.9的手术出院患者




2.3.15.5 5.耳和乳突：H95.0,H95.1,H95.8,H95.9的手术出院患者




2.3.15.6 6.肌肉骨骼：M96.0至M96.9的手术出院患者




2.3.15.7 7.泌尿生殖：N98.0至N99.9的手术出院患者8.口腔：K11.4的手术出院患者




2.3.16 (十六)植入物的并发症(不包括脓毒症)发生例数和发生率




2.3.16.1 1.心脏和血管：T82.0至T82.9的手术出院患者




2.3.16.2 2.泌尿生殖道：T83.0至T83.9的手术出院患者




2.3.16.3 3.骨科：T84.0至T84.9的手术出院患者




2.3.16.4 4.其他：T85.0至T85.9的手术出院患者




2.3.17 (十七)移植的并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T86.0至T86.9的手术出院患者




2.3.18 (十八)再植和截肢的并发症发生例数和发生率ICD—10编码：T87.0至T87.6的手术出院患者




2.3.19 (十九)介入操作与手术后患者其他并发症发生例数和发生率ICD-10编码：T81.1,T81.7,T81.8,T81.9的介入操作及手术出院患者




2.3.20 (二十)新生儿产伤发生例数和发生率ICD—10编码：P10.0至P10.9,P11.0至P11.9,P12.0至P12.9,P13.0至P13.9,P14.0至P14.9,P15.0至P15.9的新生儿




2.3.21 (二十一)阴道分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例数和发生率ICD-10编码：070.2,O70.3,070.9,071.0O71.9,072.0,072.1,072.2,072.3,074.0至O74.9,075.0至075.6,075.8,075.9,085.X,O86.0至O86.8,087.0,O87.1,087.3至O87.9,088.0至O88.8,089.0至O89.9,090.1至O90.9,O95,A34的阴道分娩产妇




2.3.22 (二十二)剖宫产分娩产妇分娩或产褥期并发症发生例数和发生率ICD-10编码：071.0至071.9,072.0,072.1,072.2,072.3,074.0至074.9,075.0至075.6,075.8,075.9,085.X,086.0至086.8,087.0,087.1,087.3至087.9,088.0至088.8,089.0至089.9,090.0,090.2至090.9,095,A34的剖宫产分娩产妇




2.3.23 (二十三)2期及以上院内压力性损伤发生例数和发生率ICD-10编码：L89.1,L89.2,L89.3,L89.9的出院患者




2.3.24 (二十四)输注反应发生例数和发生率ICD-10编码：T80.0,T80.1,T80.2,T80.8,T80.9的出院患者




2.3.25 (二十五)输血反应发生例数和发生率ICD-10编码：T80.0至T80.9的输血出院患者




2.3.26 (二十六)医源性气胸发生例数和发生率ICD-10编码：J93.8,J93.9,J95.804,T81.218的出院患者




2.3.27 (二十七)住院患者医院内跌倒/坠床所致髋部骨折发生例数和发生率ICD-10编码：S32.1至S32.5,S32.7,S32.8,S71.8,S72.0




2.3.28 (二十八)住院ICU患者呼吸机相关性肺炎发生例数和发生率ICD-10编码：J95.802的ICU出院患者




2.3.29 (二十九)住院ICU患者血管导管相关性感染发生例数和发生率ICD-10编码：T82.700x001的使用血管导管ICU出院患者




2.3.30 (三十)住院ICU患者导尿管相关性尿路感染发生例数和发生率ICD-10编码：T83.500x003的使用导尿管ICU出院患者




2.3.31 (三十一)临床用药所致的有害效应(不良事件)发生例数和发生率




2.3.31.1 1.全身性抗菌药物的有害效应：Y40.0至Y40.9的出院患者




2.3.31.2 2.降血糖药物的有害效应：Y42.3的出院患者




2.3.31.3 3.抗肿瘤药物的有害效应：Y43.1,Y43.3的出院患者




2.3.31.4 4.抗凝剂的有害效应：Y44.2,Y44.3,Y44.4,Y44.5的出院患者




2.3.31.5 5.镇痛药和解热药的有害效应：Y45.0至Y45.9的出院患者




2.3.31.6 6.心血管系统用药的有害效应：Y52.0至Y52.9的出院患者




2.3.31.7 7.X线造影剂及其他诊断性制剂的有害效应：Y57.5,Y57.6的出院患者




2.3.32 (三十二)血液透析所致并发症发生例数和发生率ICD—10编码：T80.6,T80.8,T80.9,T82.4,T82.7的血液透析出院患者




3 第三章重点专业质量控制指标




3.1 一、临床检验专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2015〕252号)
 


3.2 二、临床用血质量控制指标(国卫办医函〔2019〕620号)
 


3.3 三、呼吸内科专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2019〕854号)
 


3.4 四、产科专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2019〕854号)
 


3.5 五、神经系统疾病医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕13号)
 


3.6 六、肾病专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕13号)
 


3.7 七、护理专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕654号)
 


3.8 八、药事管理专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕654号)
 


3.9 九、病案管理质量控制指标(国卫办医函〔2021〕28号)
 


3.10 十、心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2021〕70号)
 


3.11 十一、超声诊断专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2022〕161号)
 


3.12 十二、康复医学专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2022〕161号)
 


3.13 十三、临床营养专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2022〕161号)
 


3.14 十四、麻醉专业医疗质量控制指标(国卫办医函〔2022〕161号)
 


3.15 十五、肿瘤专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2023〕66号)
 


3.16 十六、感染性疾病专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2023〕404号)
 


3.17 十七、健康体检与管理专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2023〕404号)
 


3.18 十八、疼痛专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2023〕404号)
 


3.19 十九、整形美容专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2023〕404号)
 


3.20 二十、急诊医学专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2024〕150号)
 


3.21 二十一、脑损伤评价医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2024〕150号)
 


3.22 二十二、病理专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2024〕150号)
 


3.23 二十三、放射影像专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2024〕150号)
 


3.24 二十四、门诊管理医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2024〕150号)
 


3.25 二十五、医院感染管理医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2024〕150号)
 


3.26 二十六、重症医学专业医疗质量控制指标(国卫办医政函〔2024〕338号)
 


4 第四章单病种（术种）质量控制指标




4.1 一、急性心肌梗死(ST段抬高型，首次住院)




4.2 二、心力衰竭




4.3 三、冠状动脉旁路移植术




4.4 四、房颤




4.5 五、主动脉瓣置换术




4.6 六、二尖瓣置换术




4.7 七、房间隔缺损手术




4.8 八、室间隔缺损手术




4.9 九、主动脉腔内修复术




4.10 十、脑梗死(首次住院)




4.11 十一、短暂性脑缺血发作




4.12 十二、脑出血




4.13 十三、脑膜瘤(初发，手术治疗)




4.14 十四、胶质瘤(初发，手术治疗)




4.15 十五、垂体腺瘤(初发，手术治疗)




4.16 十六、急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血(初发，手术治疗)




4.17 十七、惊厥性癫痫持续状态




4.18 十八、帕金森病




4.19 十九、社区获得性肺炎(成人，首次住院)




4.20 二十、社区获得性肺炎(儿童，首次住院)




4.21 二十一、慢性阻塞性肺疾病(急性发作，住院)




4.22 二十二、急性肺血栓栓塞症




4.23 二十三、哮喘(成人，急性发作，住院)




4.24 二十四、哮喘(儿童，住院)




4.25 二十五、髋关节置换术




4.26 二十六、膝关节置换术




4.27 二十七、发育性髋关节发育不良(手术治疗)




4.28 二十八、剖宫产




4.29 二十九、异位妊娠(手术治疗)




4.30 三十、子宫肌瘤(手术治疗)




4.31 三十一、肺癌(手术治疗)




4.32 三十二、甲状腺癌(手术治疗)




4.33 三十三、乳腺癌(手术治疗)




4.34 三十四、胃癌(手术治疗)




4.35 三十五、结肠癌(手术治疗)




4.36 三十六、宫颈癌(手术治疗)




4.37 三十七、糖尿病肾病




4.38 三十八、终末期肾病血液透析




4.39 三十九、终末期肾病腹膜透析




4.40 四十、舌鳞状细胞癌(手术治疗)




4.41 四十一、腮腺肿瘤(手术治疗)




4.42 四十二、口腔种植术




4.43 四十三、原发性急性闭角型青光眼(手术治疗)




4.44 四十四、复杂性视网膜脱离(手术治疗)




4.45 四十五、围手术期预防感染




4.46 四十六、围手术期预防深静脉血栓栓塞




4.47 四十七、住院精神疾病




4.48 四十八、中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症




4.49 四十九、感染性休克(脓毒症)早期治疗




4.50 五十、急性呼吸窘迫综合征




4.51 五十一、重症急性胰腺炎(初始治疗)




4.52 五十二、儿童急性淋巴细胞白血病(初始诱导化疗)




4.53 五十三、儿童急性早幼粒细胞白血病(初始化疗)




4.54 五十四、甲状腺结节(手术治疗)




4.55 五十五、HBV感染分娩母婴阻断




5 第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标




5.1 一、国家限制类医疗技术(国卫办医发〔2022〕6号)




5.1.1 (一)异基因造血干细胞移植技术临床应用质量控制指标




5.1.2 (二)同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标




5.1.3 (三)同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用质量控制指标




5.1.4 (四)同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标




5.1.5 (五)性别重置技术临床应用质量控制指标




5.1.6 (六)质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量控制指标




5.1.7 (七)放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标




5.1.8 (八)肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标




5.1.9 (九)心室辅助技术临床应用质量控制指标




5.1.10 (十)人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标




5.1.11 (十一)体外膜肺氧合(ECMO)技术临床应用质量控制指标




5.1.12 (十二)自体器官移植技术临床应用质量控制指标




5.2 二、人体器官捐献、获取与移植技术




5.2.1 (一)向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比




5.2.2 (二)实现器官捐献的人数与院内死亡人数比




5.2.3 (三)人体器官获取组织质量控制指标(国卫办医函〔2019〕197号)




5.2.4 (四)肝脏移植技术医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕443号)




5.2.5 (五)肾脏移植技术医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕443号)




5.2.6 (六)心脏移植技术医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕443号)




5.2.7 (七)肺脏移植技术医疗质量控制指标(国卫办医函〔2020〕443号)




5.3 三、其他重点医疗技术质量控制指标




5.3.1 消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标(国卫办医函〔2022〕161号)