发布日期:2022-07-04 11:09 浏览次数: 次
作为多个数据统计的集中,病历首页是医院管理的关键,这就是所谓的“得主页者得天下”,DRG/DIP医保支付.公立医院的绩效考核和医院等级考核,都是病案管理和病案首页数据的准确性.完整性.要求真实性。那么新医院评级有哪些要求呢?今日小编将从评审条款中为大家分析评审病案管理要点:
一.分解审查条款
1.一类拒绝指标(诚信执业)
(17)提供虚假住院病案首页信息和统计数据(DRG和医疗业务报告)
(18)伪造、篡改或销毁病历,造成不良影响
2.二类准入指标
(1)资源配置:医院批准的床位数量.重症医学科配置.急诊科配置.儿科配置
(2)能力和效率:年度门急诊人员.年出院人次.手术级别.平均住院日.广泛的诊断和治疗能力.治疗困难病例的能力
(3)改革与创新:日间病房.最多跑一次
(4)技术水平:TEM.肺动脉栓塞
3.三类评价指标
二.解读重要评价指标
4.27.1.1
按照法律.制定病案管理规范和相关规定
系统、合理的人员配备、设备和设施满足要求
C1:设立病案管理部门.配备专职人员负责病历和病历的管理,人员配备满足工作需要
C2.与病历管理相关的工作制度和流程,工作人员有岗位职责
C3:病历管理人员的培训计划已经实施
B1:主管部门检查病历工作.分析.反馈
A1:病案负责人从事病案管理5年以上,非相关专业不高于20%
4.27.2.1
根据《病历书写基本规范》,写门诊.
急诊.住院病历、病历书写符合规范
C1:基本信息登记由挂号处办理.收费处或入院准备中心完成
C2:住院病人有姓名索引系统,包括病案号.姓名.性别.年龄.身份证
C3:一人一号制,现场查看
B1:科室建立患者基本信息记录和病历自查.纠正存在的问题和缺陷
B2:主管部门有检查.分析与反馈
A1:持续改进有效,现场抽查部分部门首页
4.27.2.2
病历书写要客观.真实.准确.及时.
完整.规范,符合《病历书写基本规范》
保证病历质量
C1:病历书写制度与管理-医务部
C2:病历书写岗前培训(病历首页填写及主要诊断选择)
C4:病历中的各种手术并发症.使用药物.首页应填写设备引起的不良反应或检验报告的诊断
B1:科室定期自查病历-科室完成
B2:主管部门有检查.分析与反馈
A1:持续改进有效,提高病历书写质量
4.27.2.3
病历数据按照《医疗机构病历管理规定》保存,
确保病历及时归档,确保病历安全
C1:通过病历示踪系统等方法控制每个病历的下落
C2.有3年的病历存放空间或电子存放,病历保存符合管理要求
C3:病案查阅.借阅和归档有明确规定,未归档的有催还记录
C4:出院后住院病历3天归档率大于90%
B1.科室对归档病历进行自查,改进存在问题的措施
B2:主管部门有检查分析.反馈
A1.持续改进有效归档病历的保存管理,规范病历安全保障
4.27.3.1
医院有保护病案和信息安全的相关制度,
有应急预案
C1:保护病历和信息安全的相关系统
C2:仓库防火.防盗.防尘.防湿.防蛀.防高温措施
C3.配置相应的消防设备,消防安全符合规范
C4.指定专人负责安全管理,工作人员了解应急预案和处理流程
B1.部门定期进行安全培训和检查,及时改善存在的问题和缺陷
B2:主管部门有检查和监督
A1.持续改进有效,落实病案和信息安全相关制度,确保病案和信息安全
4.27.4.1
采用国际疾病分类(ICD-10)与
手术分类(ICD-9-CM-3)国家临床版2.0
编码出院病历
C1:出院病历编码根据国家临床版2.0
C2:疾病分类编码人员具有资格和技能要求,编码人员应接受编码培训获得证书
C3:有疾病分类和手术分类培训计划并实施
B1:部门定期或不定期评估编码的准确性.指导.提高编码质量
B2:主管部门有检查.分析和反馈
A1:探索医院管理.运行DRG评估方法、编码管理规范、编码与病历质量一致,确保相关数据的准确性和真实性
4.27.4.2
建立出院信息查询系统
C1.有出院病历信息查询系统,病历首页信息全部输入查询系统,可提供至少2年的数据
C2:填写病案首页内容真实.准确.符合相关要求和规定
C3:单一或复合条件查询病历信息
B主管部门有检查.分析.反馈提供3年以上的病历信息
4.27.5.1
医院医务人员和医院医务人员服务管理制度
管理人员.病人及其代理人.相关司法机关
医疗保险机构人员提供病历服务
C1:病历服务制度,有明确的规范和程序
C2:依照法律.患者及其授权代理人的权代理人.司法机关和其他行政机关提供咨询.借阅.复制的服务
C3:有规范和制度来避免和保护患者的隐私
C4:有完整的病历信息服务登记记录,包括查阅者.借阅人.归还时间和借阅目的,保留相关身份证明材料
A1:持续改进有效,病案服务管理规范,能够满足各方需求
三.等级评审数据监测指标(以湖北细则为例)
涉及病案首页及病案统计数据:
医疗服务能力.医疗质量.医疗安全.重点专业质量控制指标.单一疾病(手术)质量控制标准
四.等级评审下的病案信息管理
统计数据统计报告
1.严格遵守《中华人民共和国统计法》.国家卫生统计管理办法.国家卫生资源和医疗服务调查制度及其他相关法律法规。
2.负责收集病案首页及相关原始数据.整理.分析和保存,确保病历首页数据的完整性和准确性,逐步提高病历数据的质量。包括与临床部门沟通和验证信息.及时归档和召回病历数据修改.检查主页信息等。
3.及时.准确.全面完成医院病案首页数据.省市级卫生部门的上报工作,包括填写上报相关指标数据。
4.负责填写统计报表,提交医院领导.医务处.人事处.为医院决策提供数据支持为医院决策提供数据支持,同时协助临床相关部门填写相关重大项目报表。
5.协助医疗部门挖掘和分析病历首页的相关数据,反映医疗质量和效率的现状和问题,通过差异分析找出可能的原因。
6.负责监测病案首页相关数据的统计指标.计算和解释工作。
7.协助临床研究和教学工作,为医院项目和教学基地项目提供数据支持。
8.协调.推动病案相关信息系统功能的完善和完善
病案首页质控方面
(1)建立三级质量控制管理制度
各级医疗机构病案质量控制由一级科室负责.二级职能部门(质量控制部).三级医院病案管理委员会。
一级质量控制的来源,行政部门每月定期抽取二级质量控制“质量控制员”一栏中的医生,科室互相抽查,以便查促改.通过检查促进。三级质量控制是一种宏观质量控制。各科室副高职以上专家不定期对疾病案件的内涵和质量进行抽查,包括病和归档。根据质量得分.奖优罚劣,告诉部门.反馈,跟踪到底。