“国考”病案首页全过程质量控制模式

　　公立医院绩效考核中存在的问题和建议

　　为促进公立医院高质量发展，国家于2019年发布《关于加强三级公立医院绩效考核的意见》，对三级公立医院进行绩效考核，加强和完善公立医院管理，指导三级公立医院进一步实施功能定位，提高医疗服务质量和效率，促进分级诊疗制度建设，为人民提供优质医疗服务。

　　一.公立医院绩效考核指导和考核指标

　　1.公立医院绩效考核指导。根据文件的内容，绩效考核的目的是引导公立医院从规模扩张到质量效率，从广泛的行政管理模式到全面的绩效管理，促进更科学的收入分配模式.更加公平，提高医疗质量和效率，进一步推进公立医院改革。可以看出，公立医院绩效考核的方向是指导公立医院明确其功能定位和管理模式，合理配置医疗资源，实施公共福利，提高医务人员的积极性，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供高质量的诊断和治疗服务。绩效考核一方面可以促进公立医院改革政策的有效实施，另一方面，考核结果也将成为财政投资.调整医疗保险政策.发展规划的重要依据。

　　2.公立医院绩效考核指标。三级公立医院绩效考核体系由医疗质量考核体系组成.运营效率.可持续发展和满意度评价由四个一级指标组成，细分为14个二级指标和55个三级指标。其中，有50个定量指标和5个定性指标。除了国家直接监测比较外，指标导向也在逐步提升.逐步减少和逐步改进三个方面。其中，医疗质量和可持续发展的维度主要是逐步提高方向，操作效率维度主要是逐步降低方向。三级公立医院绩效考核指标体系如表1所示。

　　2.1.医疗质量指标，反映了医院诊断和治疗能力的标准。医疗质量是医疗机构的工作质量。在公立医院的绩效考核体系中，有24个医疗质量考核指标，占55个指标的近一半，显示了医疗质量的重要性。医疗质量是医疗价值的核心。医院应充分了解患者的医疗需求，注意患者的医疗效果和医疗感受。通过门诊和出院比例的评估.手术占出院病人的比例.引导公立医院将出院患者的四级手术比例定位为危重症.疑难杂症，提高医疗水平;注意手术患者并发症的比例.I切口手术部位的感染率等，以评估医院的质量和安全。医疗质量指标有助于医院合理确定功能定位，确保医疗质量和医疗安全，不断改善患者的治疗过程，改善患者的医疗体验。

　　2.2.操作效率指标反映了医院资源配置的水平。运营效率反映了医院合理配置资源的能力，即公立医院加强内部管理.实现精细化管理的关键。注重资产和资源的效率.收支结构等指标，评估三级公立医院的经营状况和资产结构是否合理;通过关注平均二次费用的增加.医疗收入的变化等指标，评估公立医院的医疗费用控制和合理用药，减少不必要的检查项目，降低患者的医疗费用。运营效率评估指标有助于医院制定精细疾病管理策略，控制医疗服务成本，提高医院的科学管理能力。

　　2.3.可持续发展指标反映了医院健康和可持续运行的能力。可持续发展指标反映了医院的人才结构.创新发展等全过程指标。注意医务人员的构成.医疗比例评估医院员工的稳定性;通过评估科研成果的临床转化.技术应用指标评价医院的创新发展能力;信用评价水平的评价反映了医院的信用建设程度。可持续发展指标可以指导公立医院注重人才培训计划，注重科研成果的转化，培养医院的可持续经营能力。

　　2.4.满意度评价，提高医务人员的积极性和患者满意度。满意度指标主要包括患者满意度和医务人员满意度。医患关系是开展诊疗服务过程中最关键的关系。评估患者满意度可以提醒公立医院始终关注患者的需求，提供更方便.周到的服务，不断优化医疗环境和流程，提高患者满意度;医务人员满意度是医疗服务质量的重要保证。医院应采用合理的绩效考核制度，奖励和惩罚劣势.优秀的绩效和优秀的薪酬，以确保公平。满意度指标可以调动医务人员提供诊断和治疗服务的积极性，促进他们提供更高质量的医疗服务，提高患者的收益感。

　　二.三级公立医院绩效考核存在的问题

　　绩效考核是一把双刃剑，科学.一个有效的评估体系不仅可以提高医疗质量和工作效率，还可以激发医务人员的积极性，充分发挥他们的潜力。相反，这是不合理的.落后的评估体系不仅容易挫伤医务人员的积极性，而且可能降低医疗资源的使用效率，不利于医院的可持续发展。目前，三级公立医院绩效考核存在以下问题。

　　1.对疾病病例主页的评估没有给予足够的重视。根据公立医院绩效考核文件，国家三级公立医院医院质量监测系统应直接与出院页数据连接，电子病例输入的准确性直接影响考核结果。根据《国家卫生委员会办公厅关于印发2021年国家医疗质量安全改进目标的通知》，2021年国家医疗质量安全改进目标之一为“提高病案首页主要诊断编码的正确率”。病历首页是患者信息最集中的部分，是患者信息的真实信息。然而，一些三级公立医院病历首页数据的完整性和准确性仍然存在很大的不足，如缺乏基本信息.出院诊断填写含糊不清.病历书写不规范等。同时，在绩效管理中，病案首页的考核指标权重设置较低，不能引起医务人员的充分重视。

　　2.合理用药控制不足。公立医院绩效考核中有6个合理用药指标，包括评论处方占处方总数的比例.使用抗菌药物的强度(DDDs).门诊患者的基本药物处方比例等。然而，目前，我国许多三级公立医院只依靠药物比例指标来评估临床用药情况。指标单一，不能充分反映临床科室合理用药的现状。

　　3.评估指标的权重设置不合理。三级公立医院应当根据国家政策和医院职能定位，合理设置绩效考核指标。指标的权重设置反映了医院的指导。目前，不合理的评估指标权重设置主要体现在两个方面：一是过分强调一些经济指标，导致评估方向错误。例如，一些医院将医疗收入纳入评估指标，并设定了较大的权重，导致医院过分追求经济利益，开出较大的处方.大规模检查偏离了公共福利的功能定位。第二，它忽略了一些评估指标的重要性。例如，对平均成本增长的评估被忽视，导致平均成本增长过快，增加了患者的医疗负担，进一步加深了医患矛盾;评估指标只关注工作量，没有详细的指标和权重，能够反映医疗质量和工作强度，不能全面.合理反映真实绩效水平。

　　4.信息化水平有待提高。高水平信息化是公立医院绩效考核的基础。三级公立医院绩效考核指标55项，涉及面广，准确性要求高，需要一套先进的信息系统作为保障。但部分公立医院信息化水平落后，缺乏统一的数据平台，系统无法共享资源，数据口径不一致;需要手动填写大量指标数据.统计.会计核算，不仅效率低下，而且容易出错，极大地影响了绩效考核的水平。