国家医保局2021年11月26日关于印发的DRG/DIP《关于支付方式改革三年行动计划的通知》明确指出，支付方式改革的主要目的是引导医疗机构改变当前广泛的规模扩张运行机制，更加注重内涵发展，更加注重内部成本控制，更加注重的体现。

　　DGR/DIP支付方式改革，从项目后支付转变为预付款，项目后支付“多收多得，多做项目”面对绩效模式“变革”转型、建设和DRG/DIP与支付制度改革相匹配的绩效模式大势所趋。

　　为什么现行绩效考核会导致

　　“诱导医疗，医保穿底”?

　　在项目后支付医疗保险的支付方式下，医院可以通过看更多的病人、做更多的医疗项目和更多的收入获得更好的医疗保险支付。相应地，绩效导向主要体现在“粗放型增长”一般有两种鼓励方式：

　　第一种：成本计算方法

　　科室绩效工资核算=医疗收入(各医院适合核算或分成不同比例的医疗检查收入)-科室成本(各医院扣除不同)

　　这种方法相对简单，易于理解。只要你增加收入，你就能获得更多的业绩。鼓励导向是追求广泛的收入增长，这很容易促进医疗费用的快速增长，加剧看医生的困难，导致医疗保险基金触底的风险，也很容易被误解和收入挂钩，造成市场风险。

　　第二种:项目点值核算方法

　　科室绩效工资核算=医疗项目数量×项目点值-成本(扣除方法不同)

　　这种方法，借用美国RBRVS理论上，医疗收费项目收入的点值转换不与收入挂钩，可以部分填补医疗项目定价不合理的问题，成本扣除方法作为调整。鼓励的方向是追求更多项目的增长，这很容易促进医疗费用的快速增长，加剧看医生的困难，导致医疗保险基金的风险，也很容易计算医疗护理。由于项目划分不合理，容易增加医患纠纷和质量安全风险。

　　综合评价，在按项目支付医疗保险的前提下，由于医疗服务费用价格较低，不能反映医疗价值，医院不能获得医疗保险支付，因此，医院绩效“方向标”充分发挥重要的指导和鼓励“多做项目，多收益”粗放式发展。

　　为何DRG/DIP付费与

　　不匹配当前绩效模式?

　　2020年3月5日，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确规定，促进医疗服务能力的提高。规范医疗机构和医务人员的诊疗行为，实行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部系统化、精细化管理，完善科学合理的分类评估体系，将评估结果与医疗保险基金支付挂钩。改革现行部门和个人会计核算方法，完善人事薪酬制度，激励兼容、灵活高效，符合医疗行业特点，完善绩效考核分配机制。

　　DRG/DIP支付方式改革从项目后支付向疾病组预付款转变，采用“病组包干付费，超支不补，剩余留存”目前的绩效激励增加收入可能成为未来的成本，因此目前的绩效管理模式无法适应DRG/DIP支付改革。主要体现在五个方面：

　　首先，鼓励更多的项目和更多的收入不能带来收入

　　DRG/DIP支付方式的改革不是基于项目的数量和收入，而是基于医疗保险支付的基础。收入确认是基于重大变化，而不是根据多少项目和收入来确定收入。建议医院绩效不能以项目或收入作为绩效会计指标。

　　第二，鼓励做更多的项目和更多的收入，医院的成本消耗更高

　　因为DRG/DIP支付是基于该地区的平均成本作为支付标准的计算参考。在疾病组收入上限的情况下，医院成本消耗指数越大，医院成本支付越大，医院收入就会降低。建议医院绩效不应以项目或收入为基础，而应以成本效率指数作为绩效考核的参考。

　　第三，鼓励做更多的项目更多的收入医疗保险不支付和支付部门绩效绩效

　　DRG/DIP支付疾病收入设定的上限，绩效激励做更多的项目或增加收入，超过地区预控标准医疗保险不支付，医院必须支付部门的绩效工资“双亏”的局面。

　　第四，鼓励成本控制评价效果弱

　　在传统的绩效核算中，成本被用作绩效核算的抵消项目。通过增加项目或收入，很容易消耗成本DRG/DIP在预付费控制的方式下，成本控制更为关键，绩效需要增加成本控制考核激励。

　　第五，鼓励不准确调整疾病结构

　　传统上，医疗保险部门根据医疗保险定额和平均费用进行评估。医院治疗轻度患者更具成本效益，绩效不足以准确地鼓励疾病。对于学科建设和疾病结构调整，不能充分发挥绩效方向标准的作用。

　　DRG/DIP医改新时期，

　　医院表现如何“变革”?

　　基于DRG/DIP在医改新时期，赋予医院绩效权力“更新换代”绩效模式与项目后支付相匹配，与DRG/DIP预付费适应“变革”转型带动医院精益运营管理助理医院高质量发展。到目前为止，《DRG/DIP中国协和出版社出版发行的《疾病(组)精益运营管理实践手册》，简要介绍了临床科室“基于DRG/DIP整合价值驱动积分绩效管理模式”。

　　第一，整合型DRG/DIP付费驱动，整合国家绩效考试、医院等级评定、规范医疗服务行为、合理医疗技术检查等政策要求，促进医院精益经营管理和高质量可持续发展。

　　第二，价值驱动。围绕医改新时期，围绕医改“三度”价值医学的内涵鼓励驱动引导。一是医疗技术服务能力和学科建设贡献率(CMI);二是提高经济贡献率的成本控制;第三，患者满意度。

　　第三，多维积分制。打破一切方向“钱”看的“拜金主义”采用绩效模式“多维度积分”平衡和评价医务人员的价值，促进公立医院的公益性和医疗的自然属性。

　　第四，绩效会计积分指标。绩效会计积分指标包括“工作量指标，DRG/DIP指标(CMI价值、经济贡献率)、医疗技术服务项目指标、疾病结构指标、成本控制指标、医德医风指标”等。

　　第五绩效考核KPI积分指标。参考国家绩效考试和医院等级评定，规范医疗服务行为，合理的医疗技术检查围绕公立医院高质量发展选择重点KPI指标，包括出院患者手术比例、三、四级手术比例、医疗服务收入比例，DRG/DIP入组广度，CMI积分设计价值、时间/成本效率指数、成本率、患者自费率、患者满意度等指标。

　　第六，管理绩效。设计部主任和护士长对绩效进行管理，由医院进行评估和分配。该标准是指该部门的绩效水平。通过与综合目标管理结合，与科室相结合KPI月度评估是避免绩效分配的关键“选手”又当“裁判员”有利于科室工作的重点和难点。

　　第七，建立四级分配机制。在充分发挥团队合作的前提下，建立医院、科室、医疗队、主治医师四级绩效分配制度，充分调动主治医师的个人主动性，减少绩效分配不公引起的分歧叠加。

　　第八，“控费、提质、降本、增效”梯度鼓励DRG/DIP在全国付费和绩效考试的大趋势下，走精细化、可持续化、高质量发展发展的道路，绩效激励围绕着绩效激励“控费、提质、降本、增效”采用梯度激励，增加倾斜鼓励，充分发挥绩效“方向标”魅力。

　　总之，DRG/DIP在医改新时期，鼓励粗放型量效发展模式面临挑战，“变革”实现内涵、质量、效益实现内涵、质量、效益的发展是大势所趋。