在医疗改革的背景下，公立医院需要改变管理模式，管理会计是为管理者服务的会计。预算管理是管理会计的七个应用领域之一，在公立医院中应用最为广泛和成熟。分析了预算绩效目标、编制基础、预算执行控制、评价指标、评价结果反馈、评价结果应用等风险，并提出了帮助公立医院全面实施预算绩效管理的对策。

　　一，引言

　　绩效管理是以绩效目标的建立、实施和评价反馈为基的建立、实施和评价反馈为基本环节的管理体系。预算管理是以业务为导向，以财务为协调，将预算管理纳入经营活动的管理。预算绩效管理是结合预算实施，即评价资金使用和管理合规性，评价资金使用的效果和效率、预算安排、实施效率和业务效果，发挥预算管理预算约束和预算激励作用，加强金融资源和非金融资源的科学、合理配置，确保单位战略目标管理活动的实现。因此，本单位应建立预算编制目标、监控预算执行、评估预算完成、反馈评价结果、应用反馈结果的预算绩效管理机制。

　　二、提出背景。

　　根据医疗改革的时间表和路线图，公立医院药品和卫生耗材的增加已被取消，医疗保险支付方式的改革对医院产生了深远的影响。医疗保险已经成为医院收入快速增长的终结者，无论是总体控制、按疾病评分支付还是DRGS支付。分级诊疗制度的实施将重建中国医疗的新秩序，患者应该下沉。对于城市公立医院来说，这意味着普通门诊服务应该减少，住院常见病和多发病患者应该减少。医生多点执业的实施将增加医院管理医生的难度。医疗服务价格调整不足和财政投入不足，加剧了医院运营的困难。医疗市场竞争的加剧，增加了医院对患者的利润，增加了营销成本，这意味着投入产出比下降，宏观健康经济政策的收紧也限制了医院的发展。在这种情况下，医院要想生存和发展，只能通过提高效率、提高质量、降低成本、控制成本、从管理和服务中寻求利益来实现这些目标。

　　2016年以来，财政部先后发布了管理会计基本指导方针和34项管理会计应用指导方针，完成了54个案例示范的选择和编辑，形成了具有中国特色的管理会计指导体系。

　　在医疗改革的背景下，公立医院需要改变管理模式，管理会计是为管理者服务的会计，是管理者需要的会计，是以管理需求为导向的会计。公立医院是应用管理会计最具经验和基础的单位之一，也是最容易接受管理会计的单位之一。预算管理作为管理会计的七个应用领域之一，在公立医院中应用最为广泛和成熟。

　　三、公立医院预算绩效管理存在的风险及对策。

　　在预算绩效管理方面，公立医院的主要风险是预算编制目标确定不合理，预算编制基础选择不当，预算执行控制手段不灵活，预算完成后评价指标不合理，评价结果反馈不及时，评价结果实施不到位。

　　根据《行政事业单位内部控制规范(试行)》201221号，针对公立医院预算绩效管理环节的主要风险，采取相应措施，主要包括以下几个方面:

　　(一)合理确定预算目标，按目标编制预算。

　　目标决定效果导向，设定的目标是否合理，直接决定其效果导向。合理的目标具有积极的效果导向性，可以促进战略目标的设定;错误的目标具有消极的导向性，这可能阻碍战略目标的实现。

　　根据《管理会计业以战略目标为导向，对未来一定时期内的经营活动和相应的财务成果进行全面预测和规划，科学合理地配置企业的各种财务资源和非财务资源，对实施过程进行监督分析，对实施结果进行评价和反馈，指导经营活动的改进和调整，推动管理活动实现企业战略目标，《中共中央、国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》是优化财政资源配置、提高公共服务质量的关键措施

　　一些公立医院将预算执行率作为预算管理的目标，并将预算执行率作为预算绩效管理的判断指标扭转了财务与业务之间的关系。他们没有澄清财务服务于业务，而是将财务置于业务之上。他们认为预算执行率越高越好，预算执行率达到100%的最佳水平。

　　以战略目标为导向，全面预测和规划未来一定时期的经营活动和相应的财务成果是预算管理的出发点，但预测和规划不是预算管理的目的，预测和规划与预算执行越一致越好。预算的准确性不是预算管理的目标，预算管理不是占卜。

　　无论预算执行率有多高，甚至预算执行率都是100%，这并不意味着预算管理做得很好，也不意味着预算绩效目标的完成。预算管理的绩效效果，即预算管理的目标和目的，是否促进单位业务的发展，是否促进单位战略目标的实现。对于公立医院，预算管理的目的是提高公共服务的效果和效率，提高公共服务的质量。

　　在一定程度上，预算执行率的评估可以提高金融资源的有效利用，避免金融资源的闲置，但不应占据预算管理的主导地位。预算管理的主导地位应该是它是否促进了业务发展。

　　简单地将预算执行率作为预算绩效的判断指标，将鼓励员工不要节省节省的资金，不要节省可以节省的资金，这将导致员工只关注资金的使用，而不关注资金使用的业务效果和效率。

　　公立医院预算绩效管理应将预算管理与医院战略目标相结合，建立预算绩效管理体系，从预算管理在促进战略目标方面发挥作用。医院制定战略目标后，医院各部门将根据战略目标和各自的职能分工对目标进行分解和细化，形成具体的部门目标或项目目标。在此基础上，根据收支平衡和略有余额的原则编制预算。

　　(二)正确选择公立医院的综合编制基础。

　　部分公立医院的预算按照权责发生制的基础编制，即收入、费用、资产、负债、净资产按照政府会计准则制度的财务会计口径编制;但是，预算收入和预算支出没有按照政府会计准则制度的预算会计口径编制。

　　预算管理的核心是科学合理地根据存量资产配置金融资源和非金融资源。根据权责发生制编制的收入和费用并不是公立医院真正可以使用的所有金融资源。在一定时期内，作为相应债权债务的收入和费用不会导致医院金融资源的变化，也不能用于金融资源的配置。

　　例如，在一定的会计期间，根据权责发生制确认的收入中，不能收到资金的收入虽然也是收入，但不是医院在此期间可以使用的资源，更不用说如何使用这部分资源了;根据权责发生制确认的费用，不需要支付资金的费用，如固定资产折旧费、无形资产摊销费、相应债务费，即使是费用，在此期间也不需要医疗。